1.Rodzaj inwestycji:
Instalacja przydomowej oczyszczalni 
ścieków	Podłączenie do sieci kanalizacyjnej	
2.Imię i Nazwisko Wnioskodawcy:

3.Stały adres zameldowania Wnioskodawcy:

Miejscowość	
Kod pocztowy	

Ulica	
Nr domu	
Nr lokalu	
4.Adres do korespondencji Wnioskodawcy:

Miejscowość	
Kod pocztowy	

Ulica	
Nr domu	
Nr lokalu	
5.Adres inwestycji:

Miejscowość	
Kod pocztowy	

Ulica	
Nr domu	
Nr lokalu	

6.Wnioskowana kwota dotacji w złotych (max 50% kosztów zakupu oczyszczalni/max 50% kosztów wykonania przyłącza):

kwota słownie:	
7.Numer kontaktowy telefonu:

8.Nazwa banku i numer konta bankowego Wnioskodawcy: ___________________________________
										Nazwa Banku/Oddział
□□ □□□□ □□□□ □□□□ □□□□ □□□□ □□□□
Nr rachunku bankowego	
9.Nr dowodu osobistego:				      PESEL:
□□□ □□ □□ □□	□□□□□□□□□□□	
10.Rodzaj, typ, przepustowość oczyszczalni w m3/dobę, ilość osób obsługiwanych przez oczyszczalnię/przyłącze kanalizacyjne:

	

11.Data rozpoczęcia inwestycji:			     Data zakończenia inwestycji:

Do wniosku załączam kserokopie następujących dokumentów:

□	Zgoda właściciela, administratora lub zarządcy nieruchomości na podłączenie do sieci kanalizacyjnej/instalację przydomowej oczyszczalni ścieków przez Wnioskodawcę. W przypadku nieruchomości, do której tytuł prawny posiada kilka osób, należy dołączyć pisemną zgodę wszystkich współwłaścicieli na podłączenie do sieci kanalizacyjnej/instalację przydomowej oczyszczalni ścieków;
□	Dokument potwierdzający tytuł prawny do budynku/lokalu mieszkalnego (odpis z księgi wieczystej, akt notarialny – sporządzony nie wcześniej niż 3 miesiące przed złożeniem wniosku, lub inny dokument (umowę najmu, dzierżawy, użyczenia, inny) poświadczony przez właściciela lub zarządcę budynku/lokalu mieszkalnego w okresie ostatnich 3 miesięcy);
□	Warunki techniczne lub umowa określająca warunki techniczne podłączenia do sieci kanalizacyjnej z Rejonowym Przedsiębiorstwem Wodociągów i Kanalizacji S.A./ Aktualna (nie starsza niż 6 miesięcy) informacja z Rejonowego Przedsiębiorstwa Wodociągów i Kanalizacji S.A. o braku możliwości podłączenia do sieci kanalizacyjnej;
□	Potwierdzenie przyjęcia zgłoszenia wykonania robót budowlanych lub ostateczną decyzję na budowę lub decyzję na rozbiórkę;
□	Wstępny kosztorys;
□	Umowa na odbiór odpadów wraz z potwierdzeniem zapłaty za ostatni okres;
□	Kserokopia dowodu osobistego;
□	Inne dokumenty.

Kserokopie lub kopie składanych dokumentów winny być potwierdzone za zgodność
z oryginałem przez Wnioskodawcę; oryginały dokumentów do wglądu.

□	Oświadczam, że zapoznałem/łam się z „Regulaminem udzielania dotacji celowej ze środków budżetu Miasta Sosnowca na zadania ochrony środowiska i gospodarki wodnej realizowane na terenie Miasta Sosnowca” 
□	Oświadczam, że nie zalegam w podatkach i opłatach na rzecz Miasta Sosnowca.
□	Zgodnie z art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2002r. Nr 101 poz. 926, z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Urząd Miejski w Sosnowcu, Al. Zwycięstwa 20 danych dotyczących mojej osoby w celu przeprowadzenia postępowania administracyjnego.

Sosnowiec, dn. ...............................		                    ..........................................................
(czytelny podpis Wnioskodawcy)